Наследственные дислипидемии

Наследственные (первичные) дислипидемии — это группа генетически обусловленных нарушений обмена липидов, характеризующаяся аномальным изменением концентрации липопротеинов и холестерина в плазме крови.

📌 Классификация ВОЗ (по Фредриксону)

Классификация основана на фенотипе — какая именно фракция липидов повышена. Она не отражает конкретный генетический дефект, но определяет тактику лечения:

• Тип I: повышены хиломикроны (ХМ). Редкий, высокий риск панкреатита, низкий риск атеросклероза.

• Тип IIa: повышены липопротеины низкой плотности (ЛПНП). Характерен для семейной гиперхолестеринемии. Экстремально атерогенный.

• Тип IIb: повышены ЛПНП и липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП). Смешанная гиперлипидемия, высокий риск атеросклероза.

• Тип III: повышены липопротеины промежуточной плотности (ЛППП). Дисбеталипопротеинемия, высокий риск ишемической болезни сердца (ИБС).

• Тип IV: повышены ЛПОНП. Эндогенная гипертриглицеридемия.

• Тип V: повышены ХМ и ЛПОНП. Высокий риск панкреатита.

🧬 Генетическая структура и распространённость

Суммарная распространённость всех форм первичных дислипидемий в популяции составляет около 1:100–1:300 человек — в основном за счёт гетерозиготной формы СГ.

Поломки происходят в генах, кодирующих апобелки, рецепторы или ферменты липидного обмена: LDLR, APOB, PCSK9, LDLRAP1, LPL, APOC2.

🫀 Семейная гиперхолестеринемия (СГ)

Семейная гиперхолестеринемия (СГ) — это моногенное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, кроме редкой рецессивной формы LDLRAP1, приводящее к критическому нарушению выведения ЛПНП из крови.

🧪 Ассоциированные гены

• LDLR (85–90% случаев): варианты потери функции (loss-of-function) в гене рецептора ЛПНП. Клетки печени перестают захватывать «плохой» холестерин.

• APOB (5–10% случаев): поломки, нарушающие структуру белка-лиганда. Рецептор LDLR «не видит» частицу ЛПНП. Протекает мягче.

• PCSK9 (<5% случаев): варианты усиления функции (gain-of-function). Сверхэффективный белок PCSK9 ускоренно уничтожает рецепторы LDLR на мембранах клеток. Вызывает наиболее тяжёлые формы болезни.

⚠️ Клиническая значимость и риски сердечно-сосудистых осложнений (ССО)

Патология проявляется экстремально ранним, агрессивным развитием системного атеросклероза, и без лечения риск ССО — инфаркта, инсульта, внезапной сосудистой смерти — возрастает в 20 раз.

У пациентов с гомозиготной формой инфаркт миокарда может развиться в возрасте до 20 лет или даже в детстве.

📋 Диагностические критерии Голландской липидной клиники (DLCN)

Диагностические критерии используются для верификации гетерозиготной формы у взрослых. У детей применяются упрощённые критерии по уровню ХС-ЛПНП >3,5 ммоль/л + семейный анамнез.

Семейный анамнез:

• Родственник 1-й степени с ранним ССЗ (М <55, Ж <60) ИЛИ ХС-ЛПНП >95-го процентиля — 1 балл.

• Родственник 1-й степени с ксантомами/дугой роговицы ИЛИ ребёнок <18 лет с ХС-ЛПНП >95-го процентиля — 2 балла.

Личный анамнез:

• Раннее развитие ИБС у пациента (М <55 лет, Ж <60 лет) — 2 балла.

• Ранний периферический атеросклероз или цереброваскулярная болезнь — 1 балл.

Осмотр:

• Сухожильные ксантомы — 6 баллов.

• Липоидная дуга роговицы в возрасте до 45 лет — 4 балла.

Уровень ХС-ЛПНП:

• ≥8,5 ммоль/л — 8 баллов.

• 6,5–8,4 ммоль/л — 5 баллов.

• 5,0–6,4 ммоль/л — 3 балла.

• 4,0–4,9 ммоль/л — 1 балл.

ДНК-диагностика:

• Выявление патогенных вариантов в генах LDLR, APOB или PCSK9 — 8 баллов.

Интерпретация:

• ≥8 баллов — диагноз достоверный;

• 6–8 баллов — вероятный;

• 3–5 баллов — возможный.

Наличие подтверждённого патогенного варианта в генах автоматически делает диагноз достоверным.

❗ Наличие 6 и более баллов является показанием для назначения молекулярно-генетического тестирования на семейную гиперхолестеринемию.

🎯 Стратегии лечения и целевые уровни

Рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) и Минздрава РФ солидарны в жёстком снижении ХС-ЛПНП.

Целевые уровни ХС-ЛПНП:

• <1,4 ммоль/л — экстремальный/очень высокий риск (наличие ССЗ).

• <1,8 ммоль/л — высокий риск (взрослые без ССЗ, дети с ССЗ).

• <2,6 ммоль/л — умеренный риск (дети без органических поражений).

❤️ Наличие таргетного лечения

Ген — это не приговор, а руководство к действию.

Самый большой страх родителей — услышать, что болезнь ребёнка заложена в ДНК. Кажется, что против генетики нет оружия. Но в кардиологии это совсем не так!

Сегодня наследственная гиперхолестеринемия — это не приговор, а состояние, которое врачи умеют полностью контролировать. Медицина совершила невероятный прорыв: уникальная таргетная терапия — моноклональные антитела — буквально «выключает» действие дефектного белка.

Современные препараты защищают сосуды ребёнка с самого детства, предотвращая осложнения. Вовремя начатое лечение позволяет ребёнку жить обычной, активной и долгой жизнью без ограничений.

Генетический тест нужен не для того, чтобы напугать. Он нужен, чтобы дать врачу супероружие — знание, против какого именно гена нужно подобрать терапию.

Поломку в ДНК можно компенсировать, главное — вовремя её обнаружить.

И наш фонд готов помочь вам сделать этот первый шаг к защищённому будущему вашего ребёнка.